Formularz rejestracji terminu badania
Twoje dane:
Imię
*
Nazwisko
*
Adres e-mail
*
Telefon
*
Podaj nr telefonu w formacie +48 XXX XXX XXX. Jeśli podajesz numer stacjonarny nie zapomnij o nr kierunkowym!
Numer PESEL
*
#
Podaj nr PESEL ze swojego dowodu osobistego
Ulica
Numer domu
*
Numer lokalu
Miejscowość
*
Kod pocztowy
*
Poczta
*
Wybierz typ oraz miejsce i termin badania
Rodzaj badania
*
Wybierz...
MAMMOGRAFIA PROFILAKTYCZNA (MOBILNA)
Skierowana jest dla Pań w wieku od 45 do 74 roku życia, które nie miały wykonywanego badania mammograficznego w ciągu ostatnich 24 miesięcy.
Jeśli terminy lub godziny dostępne w formularzu elektronicznej rejestracji Pani nie odpowiadają, prosimy o kontakt telefoniczny z Naszą infolinią pod numerem telefonu /58/ 325 76 02 LUB /58/ 325 76 05
Skierowana jest dla Pań w wieku od 45 do 74 roku życia, które nie miały wykonywanego badania mammograficznego w ciągu ostatnich 24 miesięcy.
Jeśli terminy lub godziny dostępne w formularzu elektronicznej rejestracji Pani nie odpowiadają, prosimy o kontakt telefoniczny z Naszą infolinią pod numerem telefonu /58/ 325 76 02 LUB /58/ 325 76 05
Skierowany jest dla Pań, które po wykonaniu mammografii profilaktycznej otrzymały skierowanie na dalsze badania.
Jeśli terminy lub godziny dostępne w formularzu elektronicznej rejestracji Pani nie odpowiadają, prosimy o kontakt telefoniczny z Naszą infolinią pod numerem telefonu /58/ 325 76 02 LUB /58/ 325 76 05
Numer badania etapu podstawowego
*
Miejsce badania
*
Wybierz...
Alwernia przy Przychodni Lekarskiej Medycyna Marii Curie Skłodowskiej 2
Andrychów na Placu Mickiewicza Plac Mickiewicza
Babice przy Poczcie ul. Krakowska 47
Barwice przy Szkole Podstawowej ul. Pomorska 3
Belsk Duży przy Ośrodku Zdrowia ul. Szkolna 4
Bestwina przy Gminnym Ośrodku Kultury ul. Krakowska 123
Bełchatów przy Hali Widowiskowo-Sportowej ul. 1 Maja 61
Białogard na Placu Wolności Plac Wolności
Bielsko-Biała przy Stadionie ul. Rychlińskiego 21
Bobowo na targowisku ul. Gdańska
Bodzechów przy Stadionie ul. Szosik 2
Bolesław przy Okręgowej Stacji Kontroli Pojazdów Dam-Ber ul. Główna 67a
Brzeg przy Ratuszu Rynek 1
Brzeszcze przy Remizie OSP Piastowska 21
Bukowno Rzy Hali Widowiskowo-Sportowej ul. Kolejowa 16
Burzenin przy Remizie OSP ul. Kościelna 15
Busko-Zdrój przy PSB Mrówka ul. Bohaterów Warszawy 115
Bytom na Rynku Bytomskim Rynek Bytomski
Błędów przy Remizie OSP ul. Długa 7
Chociwel przy Hali Widowiskowo- Sportowej ul. Dąbowskiego 15
Chorzów przy Netto ul. 3 Maja 89
Choszczno na Placu Witosa Plac Witosa
Chynów przy Ośrodku Zdrowia ul. Głowna 56
Ciepielów przy Urzędzie Gminy ul.Czachowskiego 1
Czaplinek przy Ośrodku Zdrowia ul. Wałecka 54a
Czarne przy Remizie OSP ul. Ogrodowa 20
Czeladź przy Hali Sportowej MOSiR ul. Sportowa 2
Czerwionka-Leszczyny przy Urzędzie Gminy i Miasta ul. Parkowa 9
Częstochowa przy Galerii Jurajskiej al.. Wojska Polskiego 207
Człuchów przy Ośrodku Sportu i Rekreacji ul. Szkolna 1
Deszczno przy Urzędzie Gminy ul. Lubelska 90
Dobra na stacji paliw ul. Sportowa 10
Dobrzany przy Urzędzie Miasta ul. Staszica 1
Dolice przy Urzędzie Gminy ul. Ogrodowa 16
Domaszowice przy Szkole Podstawowej Kolejowa 3
Działdowo na Placu Mickiewicza Plac Mickiewicza
Dąbrowa Górnicza rzy Hali Widowiskowo-Sportowej al.. Róż 3
Dębe Wielkie przy Restauracji Dębianka ul. Spółdzielcza 1
Gdynia przy Galerii Handlowej Klif al.. Zwycięstwa 256
Gdynia przy Galerii Szperk ul. Płk Stanisława Dąbka 338
Gierałtowice przy Bibliotece ul. Ogrodowa 47
Gierlachów przy Szkole Podstawowej Gierlachów 96
Glinojeck przy Miejsko-Gminnym Ośrodku Kultury ul. Polna 2C
Gliwice na Placu Krakowskim Plac Krakowski
Goleniów przy Stadionie ul. Sportowa 25
Gorzów Wielkopolski przy Vendo Park ul. Myśliborska 37
Goworowo przy GOKSiR ul. Szkolna 16
Grodzisk Mazowiecki przy Centrum Kultury ul. Spółdzielcza 9
Grybów przy stadionie Grunwaldzka 47
Gryfino przy Centrum Wodnym Laguna ul. Wodnika 1
Grzmiąca przy Urzędzie Gminy ul. 1 Maja 7
Góra Kalwaria przy Ośrodku Kultury ul. Por. Jana Białka 9
Halinów przy aptece ul. Jana Pawła II 24
Iława przy Centrum Turystyczno- Rekreacyjnym ul. Biskupska 2
Ińsko przy kinie Morena ul. Przybrzeżna 1
Jasieniec przy Urzędzie Gminy ul. Warecka 42
Jaworzno przy Glerii Galena ul. Grunwldzka 58
Jerzmanowice przy Remizie OSP ul. Rajska 3
Józefów przy Netto ul. Wyszyńskiego 48
Kalwaria Zebrzydowska przy Remizie OSP al.. Jana Pawła II 3
Kamienica Polska przy Hali Sportowej ul. Konopnickiej 12b
Karczmiska przy Remizie OSP ul. Opolska 37
Karlino przy Regionalnym Centrum Turystyki i Sportu ul. Kościuszki 1a
Kazimierz Dolny na Rynku Rynek
Kazimierza Wielka przy hali sportowej ul. Kościuszki 13
Klimontów przy Urzędzie Gminy ul. Zysmana 1
Klucze przy Szkole Podstawowej ul. Zawierciańska 30
Konstancin-Jeziorna przy Ratuszu ul. Piaseczyńska 77
Koszalin przy Gelerii Emka ul. Jana Pawła II 20
Koszęcin przy Domu Kultury ul. Sobieskiego 11a
Kozienice przy stadionie ul. Sportowa 1
Kozy na Placu Targowym Plac Targowy
Kołobrzeg na Skwerze Pionierów Skwer Pionierów
Krokowa na deptaku ul. Żarnowiecka
Krynki przy stacji Beznynowej Huzar, ul. Ostrowiecka 32
Krzeszowice przy Remizie OSP Plac Św. Floriana 3
Kunów przy Urzędzie Miasta i Gminy ul. Warszawska 45
Kurów przy Ośrodku Zdrowia ul. Lubelska 14
Kłoczew przy Remizie OSP ul. Długa 47
Kłomnice przy Urzędzie Gminy ul. Strażacka 20
Legionowo przy Ratuszu ul. Piłsudskiego 41
Lesznowola przy Urzędzie Gminy ul. Gminna 60
Libiąż przy Libiąskim Centrum Kultury ul. Górnicza 1
Limanowa przy Limanowskim Domu Kultury ul. Bronisława Czecha 1
Lipka przy Szkole Podstawowej ul. Szkolna 6
Lipnica Wielka przy Ośrodku Zdrowia Lipnica Wielka 517
Lipnik przy Urzędzie Gminy Lipnik 20
Lipsko przy II Liceum Ogólnokształcącym ul. Zwoleńska 2
Lubartów przy basenie ul. 1 Maja
Lubichowo przy Ośrodku Zdrowia ul. Dworcowa 22
Lublin przy Galerii Olimp Aleja Spółdzielczości Pracy 34
Lubliniec przy Domu Kultury ul. Plebiscytowa 9
Lędziny przy Remizie OSP ul. Kontnego 34
Malbork przy lodowisku ul. Mickiewicza 59
Marianowo przy Urzędzie Gminy ul. Mieszka I 1
Marki przy Centrum Handlowym M1 ul. Józefa Piłsudskiego 1
Małkinia Górna przy Gminnym Ośrodku Kultury i Sportu ul. Przedszkolna 6
Miłoradz przy Urzędzie Gminy ul. Żuławska 9
Mogielnica przy Remizie OSP Plac Poświętne
Morąg przy Hotelu Elektor ul. Jagiełły 12
Mucharz przy Urzędzie Gminy Mucharz 226
Muszyna przy Amfiteatrze Zapopradzie Al. Zdrojowa
Myszków przy Miejskim Domu Kultury ul. 3 Maja 15
Myślenice przy Galerii Myślenickiej ul. Słoneczna 2e
Mława przy Bursie Szkolnej ul. Lelewela 5
Nawojowa przy Gminnym Ośrodku Kultury ul Parkowa 6
Nałęczów przy Ośrodku Zdrowia ul. Kolejows 7
Nieborowice przy Klinice Nieborowice ul. Kasztanowa 5
Niedźwiedź na parkingu przy Kaplicy Św. Sebastiana Niedźwiedź 1
Nieporęt przy Urzędzie Gminy plac Wolności 1
Nowe Miasto nad Pilicą przy Remizie OSP ul. Rawska 2
Nowe Warpno przy Urzędzie Gminy plac Zwycięstwa 1
Nowiny przy Urzędzie Gminy ul. Białe Zagłębie 25
Nowy Sącz przy Auchan ul. Gorzowska 32
Nysa przy Centrum Handlowym Vendo Park ul. Piłsudskiego 7
Olesno na Rynku Rynek
Olkusz przy Hali Wiowiskowo-Sportowej ul. Wiejska 1a
Opole Lubelskie przy Urzędzie Miejskim ul. Lubelska 4
Osiek przy Remizie OSP ul. Główna 8
Ostrowiec Świętokrzyski przy pływalni MOSIR ul. Mickiewicza 23
Ostróda na terenie siedziby Żeglugi ul. Grunwaldzka 4
Ostrówek przy Urzędzie Gminy Ostrówek-Kolonia 32
Otmuchów na parkingu obok Urzędu Miejskiego ul. Mickiewicza
Oświęcim przy hali lodowej ul Chemików 4
Ożarów przy Krytej Pływalni NEPTUN ul. Ostrowiecka 4a
Pełczyce przy Domu Weselnym Pełczyk 1
Piaseczno parking UMiG ul. Sierakowskiego 11
Piekary Śląskie przy Vendo Park ul. Bytomska 54
Pilica przy Szkole Podstawowej ul. 17 Stycznia 2a
Pionki przy hali sportowej ul. Sosnowa 3
Piława Górna przy Zarządzie Budynków Mieszkalnych ul. Piastowska 15a
Podegrodzie przy Ośrodku Zdrowia Podegrodzie 255,
Police przy Kompleksie Sportowo- Rekreacyjnym ul. Piaskowa 97
Poniatowa przy Urzędzie Miejskim ul. Młodzieżowa 2
Przodkowo przy Urzędzie Gminy ul. Kartuska 21
Pszczyna przy przychodni Panaceum, ul. Dobrawy 7A
Puławy przy Ośrodku Sportu i Rekreacji ul. Partyzantów 11
Pyrzyce przy Szpitalu Powiatowym ul. Jana Pawła II 2
Radom przy Centrum Handlowym M1 al.. Grzecznarowskiego 28
Radzyń Podlaski przy Szpitalu ul. Wisznicka 111
Rozprza przy Urzędzie Miasta i Gminy Al. 900-lecia 3
Ruda Śląska przy Parku Wodnym Aquadrom ul. Kłodnicka 95a
Rybno na targowisku ul. Ogrodowa 1b
Rzeczniów przy Remizie OSP Rzeczniów 52
Siemianowice Śląskie przy Omni Centrum Siemianowice ul. Jagiełły 4
Sienno przy Zespole Szkół ul. Szkolna 6
Sieradz na terenie bazy PKS ul. Wojska Polskiego 63
Skarszewy przy Remizie OSP ul. Kościerska 2
Skawina przy Hali Widowiskowo- Sportowej ul. Konstytucji 3 Maja 4
Sokołów Podlaski przy Stacji Pogotowia Ratunkowego ul. Bartoszowa 5
Sosnowiec przy Centrum Handlowym Plejada ul. Staszica 8b
Spytkowice przy Urzędzie Gminy Spytkowice 26
Stara Dąbrowa przy Remizie OSP Stara Dąbrowa 30BB
Stargard przy Ośrodku Zdrowia osiedle Zachów A17
Starogard Gdański przy Starogardzkim Centrum Kultury ul. Jana Pawła II
Stary Sącz na Rynku Rynek
Stoszowice przy świetlicy gminnej Stoszowice 43
Stężyca przy Domu Sportowca ul. Abrahama 11
Suchań przy Gminnym Domu Kultury ul. Kardynała Augusta Hlonda 1
Sulejówek przy Remizie OSP ul. Świętochowskiego 15/17
Sulęczyni przy Gminnym Ośrodku Kultury ul. Zielona Droga 1
Sułoszowa przy Urzędzie Gminy ul. Krakowska 139
Szczawno-Zdrój przy hali sportowej ul. Kościuszki 23
Szczecin przy Centrum Handlowym OMNI MOLO ul. Mieszka I 73
Szczecinek przy Ośrodku Sportu i Rekreacji ul. Piłsudskiego 3
Szczytna przy Miejskim Ośrodku Kultury ul. Sienkiewicza 16
Szyce przy Urzędzie Gminy Plac Wspólnoty 1,
Sławno na Placu Kardynała Wyszyńskiego plac Kardynała Wyszyńskiego
Tarczyn przy Urzędzie Gminy Rynek 8a
Tczew przy Kościele Zielonoświątkowym ul. Kwiatowa 2
Troszyn przy Centrum Kultury ul. Szkolna 6
Trzebiatów przy Urzędzie Miejskim ul. Rynek 1
Trzebinia przy Domu Kultury Sokół ul. Kościuszki 74
Tuchola przy Ośrodku Sportu i Rekreacji ul. Warszawska 17
Tychowo przy Liceum Ogólnokształcącym ul. Parkowa 20
Tychy przy Auchan Aleja Bielska 107
Wadowice przy Supermarkecie Lux ul. Batorego 12
Warka przy Centrum Sportu i Rekreacji ul. Warszawska 45
Warnice przy Remizie OSP Warnice 36
Wejherowo przy Centrum Handlowym Kaszuby ul. I Brygady Pancernej Wojska Polskiego 28
Widawa przy Ośrodku Zdrowia ul. Kościuszki 11
Wieluń przy hali sportowej ul. Częstochowska 35
Wieprz przy Remizie OSP Centralna 1
Wiślica przy Samorządowym Zakładzie Opieki Zdrowotnej, ul. Kilińskiego 19
Wiśniowa przy Gminnym Ośrodku Kultury Wiśniowa 1
Wodzisław przy Lewiatanie ul. Krakowska 6
Wola Krzysztoporska przy Gminnym Ośrodku Kultury, ul. Południowa 2
Wola przy Ośrodku Sportu i Rekreacji ul. Pszczyńska 9
Wręczyca Wielka przy Ośrodku Kultury ul. Śląska 20
Wyszków przy Szpitalu ul. Komisji Edukacji Narodowej 1
Wąwolnica przy Remizie OSP ul. 3 Maja 14
Włodowice przy Gminnym Ośrodku Kultury ul. Żarecka 59
Zabrze przy Miejskim Ośrodku Sportu i Rekreacj ul. Matejki 6
Zblewo przy Remizie OSP plac 700 lecia
Ząbkowice Śląskie przy Hali Słonecznej ul. Powstańców Warszawy 7i
Ćmielów przy Domu Kultury ul. Rynek 50
Łagiewniki przy Poradni Dzieci Chorych ul. Sportowa 9
Łaziska Górne przy Domu Kultury ul. św. Jana Pawła II 2
Łochów przy Urzędzie Miejskim al.. Pokoju 75
Łoniów przy Urzędzie Gminy Łoniów 56
Łukowica przy Gminnym Ośrodku Kultury, Sportu i Turystyki Łukowica 349
Łódź-Polesie przy CH Pasaż Łódzki al. Jana Pawła II 30
Łącko przy Hali Widowiskowo- Sportowej Łącko 867
Świętochłowice przy Zespole Opieki Zdrowotnej ul. Chorzowska 38
Wybierz miejscowość z listy, w którym chcesz przeprowadzić badanie.
Data badania
*
Wybierz...
19.05.2025
Wybierz interesujący Ciebie termin badania.
Godzina badania
*
Wybierz...
Wybierz godzinę badania.
UWAGA! Wszystkie polka formularza oznaczone
*
są wymagane!
Zgoda na wysyłanie zaproszeń
*
Wyrażam zgodę na otrzymywanie kolejnych zaproszeń na badania mammograficzne, wysyłanych droga elektroniczną na wskazany w formularzu adres poczty elektronicznej, numer telefonu lub droga pocztową na wskazany adres zamieszkania.
Klauzula Informacyjna Formularz Mammografia
Zgodnie ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Oz.U. L 119/1, 4/05/2016) informujemy, iż administratorem Pani danych osobowych jest MAMMO-MED sp. z o.o. w Gdańsku przy al. Grunwaldzka 56 oraz Largo Sp. z o.o. z siedziba w Grodzisku Wielkopolskim przy ul. Kąkolewskiej 13c (62-065), a dane przetwarzane są zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. Pani dane osobowe zostały udostępnione przez Panią podczas rejestracji na badanie lub w czasie poprzedniej wizyty lub dla celów realizacji Programu Profilaktyki Raka Piersi. Pani dane osobowe przetwarzane są w celu świadczenia usług medycznych i usług medycznych w ramach zadań populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi, zgodnie z art. 9 ust. 2 lit h) RODO. Korzystanie z naszych usług jest w dobrowolne, jednak jako placówka medyczna jesteśmy zobowiązani do prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób określony przepisami prawa, w tym do weryfikacji tożsamości pacjenta z wykorzystaniem Państwa danych osobowych. Wówczas, niepodanie danych osobowych będzie skutkować brakiem możliwości udzielania świadczeń zdrowotnych. Udostępnione dane osobowe będą przetwarzane do czasu ustania obowiązku przechowywania dokumentacji medycznej, zaprzestania realizacji zadań populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi. W dowolnym momencie posiada Pani prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, przenoszenia, sprzeciwu i ograniczenia przetwarzania. Ma Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. Informujemy iż odbiorcą Pani danych są LARGO SP. Z O.O. i MAMMO-MED. SP. Z O.O., współpracujące z ADO jednostki opieki zdrowotnej i podmioty świadczące usługi na rzecz ADO, organ finansujący usługi medyczne m.in. NFZ. Administratorzy wyznaczyli inspektora ochrony danych (Aneta Kłunduk), z którym można się skontaktować za pomocą adresu: iodo@largo-mammografia.pl i inspektor@agm-konsulting.pl lub zadzwonić pod numer tel. 604 141 376. Informujemy, że informacje w sprawie ochrony Pani danych osobowych dostępne są na tablicy ogłoszeń Pracowni/Poradni oraz na stronie internetowej www.largo-mammografia.pl
Potwierdź, że nie jesteś robotem
*
Wyślij zgłoszenie