Formularz rejestracji terminu badania

Twoje dane:

Imię *

Nazwisko *

Adres e-mail *

Telefon *

Podaj nr telefonu w formacie +48 XXX XXX XXX. Jeśli podajesz numer stacjonarny nie zapomnij o nr kierunkowym!

Numer PESEL *

Podaj nr PESEL ze swojego dowodu osobistego

Ulica

Numer domu *

Numer lokalu

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Poczta *

Wybierz typ oraz miejsce i termin badania

Rodzaj badania *

Miejsce badania * Wybierz miejscowość z listy, w którym chcesz przeprowadzić badanie.

Data badania * Wybierz interesujący Ciebie termin badania.

Godzina badania * Wybierz godzinę badania.

UWAGA! Wszystkie polka formularza oznaczone * są wymagane!

Zgoda na wysyłanie zaproszeń *

Wyrażam zgodę na otrzymywanie kolejnych zaproszeń na badania mammograficzne, wysyłanych droga elektroniczną na wskazany w formularzu adres poczty elektronicznej, numer telefonu lub droga pocztową na wskazany adres zamieszkania.

Klauzula Informacyjna Formularz Mammografia

Informuję, iż administratorem Pani danych osobowych jest Mammo-Med Sp. z o.o. al. Grunwaldzka 56, 80-241 Gdańsk (dalej: „ADO”).
ADO wyznaczył inspektora ochrony danych – Panią Annę Walosińską, z którą można się skontaktować pisząc na adres mailowy: ojom@dpag.pl.
Celem przetwarzania Pani danych osobowych jest umówienie terminu i miejsca mammografii art. 6 ust. 1 lit. f ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO). Prawnie uzasadniony interes administratora polega na umożliwieniu pacjentkom umawiania terminów i miejsca mammografii. Dane osobowe będą przetwarzane także w celu wysłania potwierdzeń rejestracji na badanie i przypomnień o badaniu na podstawie art. 6 ust. 1 lit f RODO. Prawnie uzasadniony interes administratora polega na potwierdzaniu terminów badań i wysyłaniu przypomnień o badaniach. Ponadto w razie wyrażenia zgody Pani dane będą przetwarzanie w celu wysyłania informacji marketingowej na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO.
Podanie przez Panią danych osobowych jest dobrowolne, ale w sytuacji niepodania danych osobowych umówienie mammografii nie będzie możliwe.
W dowolnym momencie posiada Pani prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, aktualizacji, ograniczenia ich przetwarzania, prawo do przenoszenia danych. Ma Pani/Pan prawo do usunięcia danych oraz prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy RODO. Ponadto przysługuje Pani prawo sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo wycofania zgody na przetwarzanie danych w zakresie w jakim przetwarzanie odbywa się na tej podstawie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność przetwarzania przed wycofaniem zgody.
Pani dane osobowe będą przetwarzane przez czas trwania umowy z NFZ na wykonanie „Programu Profilaktyki Raka Piersi”, jeśli podda się Pani mammografii. W sytuacji żądania usunięcia danych lub wyrażenia sprzeciwu wobec ich przetwarzania przed podaniem się mammografii Pani dane osobowe będą przetwarzane do momentu wystąpienia z żądaniem lub sprzeciwem. W razie wyrażenia zgody na wysyłanie informacji marketingowej Pani dane osobowe będą przetwarzane do momentu wycofania zgody.
Informujemy, iż Pani danych osobowe mogą zostać wysłane do podmiotów świadczących na rzecz ADO usługi informatyczne, usługi pakowania i wysyłki wyników badań, do Poczty Polskiej S.A. oraz do Largo Sp. z o.o..

Potwierdź, że nie jesteś robotem *